2021 LOWERTOWN SUMMER CAMP D'ÉTÉ

FOR CHILDREN 6 to 14 YEARS OLD

FULL DAY CAMP 9:00AM TO 4:00PM – FREE OF CHARGE/ GRATUIT

* SELECT YOUR CHOICE(S)OF SESSION / SÉLECTIONNEZ LA SESSION DE VOTRE CHOIX

PARTICIPANT INFORMATION / INFORMATIONS DU PARTICIPANT

* FAMILY & GIVEN NAME/ NOM & PRÉNOM DE L'ENFANT
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* ADRESS/ ADRESSE
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Sex/ Sexe
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Age/ Äge
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School & Grade / École et classe
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PARENT/GUARDIAN INFORMATION - INFORMATIONS PARENT / TUTEUR


Mother's name (or Guardian)/ Nom de la mère (ou Tuteur)
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Address if different from above/ Adresse, si différente de celle en haut
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Phone number/ Numéro de téléphone
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Father's name/ Nom du père
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Address, if different from above/ Adresse, si différente de celle en haut
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Phone/ Téléphone
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E-mail/ Courriel
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I would like to receive information by email/ Je souhaite recevoir des informations par courriel

OTHER PEOPLE TO CONTACT IN THE CASE OF AN EMERGENCY- AUTRES PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE


1st Alternate Contact: (other than parent or guardian)/ 1er contact alternatif: (autre que parent ou tuteur)
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Relationship to the child/ Relation avec l'enfant
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Téléphone
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2nd Alternate Contact: (other than parent or guardian) / 2e contact alternatif: (autre que parent ou tuteur)
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Relationship to the child/ relation avec l'enfant
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Telephone
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* AFTER THE PROGRAM YOUR CHILD / APRÈS LE PROGRAMME, VOTRE ENFANT
Please list who is allowed to pick up your child (The person picking up your child will be asked to produce photo identification) / Veuillez indiquer qui est autorisé à venir chercher votre enfant (on demandera à la personne qui vient chercher votre enfant de présenter une pièce d'identité avec photo)
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* MEDICAL/HEALTH INFORMATION / INFORMATIONS MÉDICALES / SANTÉ Allergies/Medical Conditions/Medication Allergies / Conditions médicales / Médicaments specify/préciser
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CONSENT AND WAIVER (please read carefully)/ CONSENTEMENT & RENONCIATION

Consent, Release of Liability, Waiver of Claims, Assumption of Risks and Indemnity Agreement

I agree and understand that my child, named on this form, a minor pursuant to the Age of Majority and Accountability Act, has my permission to participate in the program/activity or series of programs/activities indicated on this form. As the Parent or Legal Guardian of the child registered in the program/activity or series of programs/activities, I and my child agree to indemnify and hold harmless the Lowertown Community Resource Centre from all claims, demands, actions and causes of action, loss, costs or damages that the above-noted may suffer, incur or be liable for in relation to any injury my child may suffer or cause to others in connection with my child’s negligence or actions while my child is participating in the program/activity or series of programs/activities. Furthermore, I and my child hereby release, waive and discharge the Lowertown Community Resource Centre from all liability to our heirs, executors, administrators for all loss of damage and any claim or demands for such loss or damage due to injury to person or property.

By signing this agreement, I and my child understand that my child will be assuming injury and certain legal risks. I, as the Parent or Legal Guardian of the child, confirm that I understand and agree to the conditions contained in this Agreement prior to signing it.

Furthermore, I confirm that I have received the Conditions of Enrolment and I agree to abide by the terms and conditions outlined therein.

Consentement, dégagement de responsabilité, renonciation aux réclamations, acceptation des risques

 et accord d'indemnisation

Je conviens et comprends que mon enfant, nommé sur ce formulaire, mineur conformément à la Loi sur l'âge de la majorité et la responsabilité, a ma permission pour participer au programme / activité ou à la série de programmes / activités indiquée sur ce formulaire. En tant que parent ou tuteur légal de l’enfant inscrit au programme / activité ou à une série de programmes / activités, mon enfant et moi-même acceptons d’indemniser et de protéger le Centre de ressources communautaires de la Basse-Ville de toute réclamation, demande, action et cause d’action, perte , coûts ou dommages-intérêts que la personne susmentionnée peut subir, encourir ou engager à l'égard de toute blessure que mon enfant pourrait subir ou causer à autrui en relation avec la négligence de mon enfant ou des actions de mon enfant participant au programme / activité ou série des programmes / activités. En outre, mon enfant et moi-même dégageons, renonçons et déchargeons le Centre de ressources communautaires de la Basse-Ville de toute responsabilité vis-à-vis de nos héritiers, exécuteurs testamentaires, administrateurs pour toute perte de dommages et toute réclamation ou demande de perte ou de dommages résultant de dommages corporels ou matériels.

En signant cet accord, mon enfant et moi comprenons que mon enfant assumera des blessures et présente certains risques juridiques. En tant que parent ou tuteur légal de l'enfant, je confirme avoir bien compris et accepté les conditions énoncées dans le présent contrat avant de le signer.

De plus, je confirme avoir pris connaissance des conditions d’inscription et j’accepte de respecter

* Print Name of Parent/Legal Guardian/ Nom du parent / tuteur légal
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Signature
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Date (Day/Month/Year) / Date (jour / mois / année)
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Collection, Use and Disclosure of Personal Information

The only personal information gathered by Lowertown Community Resource Centre is voluntarily provided by individuals. If you provide us with your personal information it will only be used or disclosed for the purposes for which it was collected or, in limited circumstances, in accordance with the Right to Information and Protection of Privacy Act.

Collecte, utilisation et divulgation de renseignements personnelsLes seuls renseignements personnels recueillis par le Centre de ressources communautaires de la Basse-Ville sont fournis volontairement par des individus. Si vous nous fournissez vos informations personnelles, elles ne seront utilisées ou divulguées qu'aux fins pour lesquelles elles ont été collectées ou, dans des circonstances limitées, conformément à la Loi sur le droit à l'information et la protection de la vie privée.